Anamnèse

Document strictement confidentiel

Prestation concernée

Quelle prestation allez-vous réserver ? *

Hijama personnalisée
Hijama sèche
Cure Hijama personnalisée
Séances solidaires
Massage fertilité
Massage aux ventouses chaudes
Drainage lymphatique
Hijama + massage aux ventouses chaudes

Informations personnelles

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Prénom *

Date de naissance *

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Ces coordonnées servent uniquement à vous envoyer par e-mail les informations concernant votre rendez-vous (pas de spam). En cas de besoin concernant votre anamnèse, vous pouvez aussi nous joindre au 07 69 18 58 54.

Antécédents médicaux

Avez-vous été ou êtes-vous concernée par l'une de ces maladies ? *

Maladie cardiaque Cancer Maladie du sang VIH Maladie auto-immune Maladie rénale Hépatite Non

Avez-vous d'autres antécédents médicaux ? *

Oui Non

Profil médical

Souffrez-vous de :

Diabète Anémie sévère Infection en cours Hypertension Problèmes de peau (eczéma, psoriasis...) Troubles hormonaux (SOPK, endométriose, règles douloureuses...) Dépression Stress / anxiété Insomnie Non

Êtes-vous enceinte ? *

Oui Non

Souffrez-vous de pathologies dorsales ? *

Scoliose Hernie Discopathie Non

Souffrez-vous de douleurs / pathologies chroniques ? *

Oui Non

Prenez-vous des anticoagulants ? *

Oui Non

Suivez-vous un traitement médical ? *

Oui Non

Êtes-vous allergique à certains produits ? *

Oui Non

Souffrez-vous de maux occultes ? *

Oui Non

Souhaiteriez-vous me faire part de quelque chose ?

Votre expérience

Choisissez d'abord une prestation ci-dessus

Oui Non

Motif de consultation

Pourquoi souhaitez-vous faire cette séance ? *

Si problème ou douleur, depuis combien de temps est-ce que ça dure ?

Intensité de la douleur : 5 / 10

À propos

Comment avez-vous connu HIJĀMANIYAH ? *

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Consentement

Je certifie avoir répondu honnêtement à cette anamnèse et avoir été informée du déroulement de la séance ainsi que des éventuelles réactions possibles après le soin. J'ai été informée que ce soin ne remplace pas un avis ou un traitement médical. Je donne mon accord pour la réalisation du soin.

Je certifie l'exactitude des informations ci-dessus et donne mon accord pour la réalisation du soin *

Nom complet

Signature électronique *

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